A cura di: Sarah Kliff
Pubblicato originariamente da: Vox Media
Un conto di 5.571 dollari per sedersi in una sala d'attesa, un collirio da 238 dollari e un ibuprofene da 60 dollari raccontano la storia di come le visite al pronto soccorso stiano schiacciando i pazienti.
Negli ultimi 15 mesi ho chiesto ai lettori di Vox di inserire nel nostro database le fatture del pronto soccorso. Ho letto molte di quelle fatture mediche - 1.182, per l'esattezza.
Il mio obiettivo iniziale era quello di dare un'idea di quanto imprevedibile e costosa sia la fatturazione al pronto soccorso in tutto il Paese. Ogni anno ci sono milioni di visite al pronto soccorso, il che lo rende uno dei modi più frequenti di interagire con il nostro sistema sanitario e una buona finestra sui costi sanitari che oggi schiacciano i consumatori.
Ho iniziato il mio progetto concentrandomi su un costo specifico: il costo della struttura. Ho scoperto che questo costo per varcare le porte di un pronto soccorso poteva essere basso come 533 dollari o ben superiore a 3.000 dollari, a seconda dell'ospedale in cui il paziente si recava e della gravità del suo caso. Ho anche scoperto che il prezzo di questa tariffa è salito alle stelle negli ultimi anni, aumentando molto più rapidamente di altri prezzi medici senza una ragione chiara.
Ma data la quantità e la diversità delle fatture che ho ricevuto, ho imparato molto di più.
Ho letto le fatture del pronto soccorso di tutti i 50 Stati e del Distretto di Columbia. Ho esaminato le fatture di grandi città e di aree rurali, di pazienti neonati e di pazienti anziani. Ho persino presentato una delle mie fatture di pronto soccorso per una visita inaspettata avvenuta l'estate scorsa.
Alcuni dei pazienti di cui ho letto si presentano per i motivi che ci si aspetterebbe: un incidente d'auto, dolori che potrebbero indicare un'appendicite o un infarto, o perché il pronto soccorso era l'unico posto aperto quella sera o nel fine settimana.
Alcuni arrivano per motivi che non ci si aspetterebbe mai. Come la bambina che ha ingoiato una moneta per nasconderla alla sorella, il dodicenne colpito da una palla da fuoricampo durante una partita di baseball professionistico (al quale, per inciso, è stato dato un ibuprofene da 60 dollari all'ospedale pediatrico locale) e l'adulto che ha mangiato un'intera busta di caramelle al cioccolato... senza rendersi conto che si trattava di marijuana commestibile. State tranquilli, stanno tutti bene!
Per molti aspetti, i pazienti si trovano in una posizione vulnerabile durante questi incontri con il sistema sanitario. Il risultato è spesso un conto elevato e imprevedibile. Gli ospedali non sono trasparenti riguardo al costo dei loro servizi, i prezzi variano in modo selvaggio da un pronto soccorso all'altro ed è difficile capire quali medici siano coperti dall'assicurazione (anche se l'ospedale stesso è coperto). In molti casi, i pazienti non possono sapere con certezza quanto devono fino a quando non ricevono una fattura per posta, a volte settimane o mesi dopo.
Ho anche imparato che c'è molto interesse a risolvere questo tipo di situazioni. Da quando abbiamo iniziato questo progetto, diversi senatori hanno introdotto proposte di legge per prevenire le fatture a sorpresa del pronto soccorso, tra cui una direttamente ispirata al nostro progetto.
Il 31 dicembre smetterò di riscuotere le fatture del pronto soccorso. Ma prima di farlo, volevo condividere le cinque cose fondamentali che ho imparato durante il mio periodo di un anno come esattore di fatture mediche.
1. I prezzi sono alti - Anche per le cose che si possono comprare in un drugstrore:
Una fattura che mi è rimasta impressa è quella di una donna visitata al pronto soccorso il giorno dopo il suo matrimonio. L'occhio era irritato dalle ciglia finte che aveva indossato la sera prima e temeva che la cornea potesse essersi graffiata.
I medici le controllarono l'occhio, le misero un collirio e la mandarono a casa. In seguito ha ricevuto una fattura che addebitava 238 dollari per quei colliri, un farmaco generico chiamato ofloxacina. Secondo GoodRX, un sito web che tiene traccia dei prezzi dei farmaci, un'intera fiala di questo farmaco può essere acquistata in una farmacia al dettaglio per un prezzo compreso tra 15 e 50 dollari.
È una cosa che ho visto più volte leggendo le fatture del pronto soccorso: prezzi elevati per articoli che un paziente avrebbe potuto prendere in farmacia.
Lo vedo spesso, ad esempio, con i test di gravidanza. Si fanno al pronto soccorso per una buona ragione: I medici hanno spesso bisogno di sapere se una donna è incinta per determinare il percorso di cura. Ma i prezzi che ho visto per i test di gravidanza sono davvero alti.
Le fatture presenti nel nostro database includono un test di gravidanza da 236 dollari consegnato in Texas, un test di gravidanza da 147 dollari in Illinois e un test da 111 dollari in California. Il prezzo più alto che ho visto? Un test di gravidanza da 465 dollari in un pronto soccorso della Georgia. Per questa cifra, si potrebbero acquistare 84 test First Response su Amazon.
Oppure guardate il prezzo di una comune pomata antibiotica chiamata bacitracina (forse la conoscete meglio con il suo nome commerciale, Neosporin). Le fatture presenti nel nostro database mostrano che un ospedale del Tennessee ha addebitato a un paziente un prezzo piuttosto ragionevole di 1 dollaro per la bacitracina, mentre un altro ospedale di Seattle ha addebitato 76 dollari per la stessa pomata. Poiché i prezzi non sono resi pubblici, era impossibile per questi (o per altri) pazienti sapere se si trovavano in un ospedale che chiedeva 1 dollaro per una spruzzata di pomata antibiotica o in uno che chiedeva 76 volte tanto.
Queste fatture inviate al nostro database si riferivano a situazioni in cui non c'era un'emergenza pericolosa per la vita, in cui presumibilmente il fornitore avrebbe potuto inviare il paziente in un luogo in cui il farmaco è disponibile a un prezzo più basso, spesso da banco. Ma questo non sembra accadere. Forse nemmeno gli operatori del pronto soccorso conoscono il prezzo delle cure che forniscono. Invece, i pazienti ricevono articoli da farmacia al pronto soccorso con un notevole sovrapprezzo, pagando di conseguenza fatture più salate.
2. Andare in un ospedale convenzionato non significa che sarete visitati da medici convenzionati:
Il 28 gennaio Scott Kohan, 34 anni, si è svegliato in un pronto soccorso del centro di Austin, in Texas, con la mascella rotta in due punti, risultato di una violenta aggressione avvenuta la sera prima. Alcuni testimoni hanno chiamato il 911, che ha inviato un'ambulanza che lo ha portato in ospedale mentre era incosciente.
Kohan, che ha presentato il conto al nostro database, ha dovuto subire un intervento d'urgenza alla mascella. L'ospedale in cui è stato visitato era in rete; lo ha cercato su Google subito dopo aver ripreso conoscenza. Ma il chirurgo della mascella che lo ha visitato non lo era. Kohan si è ritrovato con un conto di 7.924 dollari da parte del chirurgo, che è stato stornato solo dopo che ho scritto del suo conto a maggio.
Il caso di Kohan è qualcosa che vedo regolarmente nel nostro database: pazienti che si ritrovano con conti salati perché si sono rivolti a un ospedale in rete ma sono stati visitati da un medico fuori rete.
Ecco come avviene: Quando i medici e gli ospedali entrano a far parte della rete di un determinato piano di assicurazione sanitaria, accettano tariffe specifiche per i loro servizi, che vanno da una visita di routine a un intervento chirurgico complesso.
I medici finiscono in genere fuori rete quando non riescono a trovare un accordo: quando pensano che il piano assicurativo offra tariffe troppo basse, ma l'assicuratore sostiene che i prezzi del medico sono semplicemente troppo alti.
A meno che gli Stati non dispongano di leggi che regolamentino la fatturazione fuori rete - e la maggior parte non lo fa - i pazienti finiscono spesso per trovarsi nel mezzo di queste controversie contrattuali.
Ricerche accademiche hanno dimostrato che la maggior parte di questo tipo di fatture proviene in realtà da un numero limitato di ospedali.
Queste proposte di legge "non sono sparse a caso in tutti gli ospedali della nazione", si legge in un articolo del New York Times del luglio 2017. "Provengono per lo più da un gruppo selezionato di medici del pronto soccorso di determinati ospedali. Lo studio ha rilevato che in circa il 15% degli ospedali le tariffe fuori rete superavano l'80%".
Queste fatture a sorpresa sembrano essere particolarmente comuni in Texas, dove Kohan vive. In Texas il 34% delle visite al pronto soccorso porta a fatture fuori rete, ben oltre la media nazionale del 20%.
E, proprio come le fatture con prezzi elevati, queste fatture sono davvero difficili da prevenire. I medici fuori rete spesso non menzionano il fatto che non accettano l'assicurazione del paziente; potrebbero anche non saperlo. E i pazienti spesso non hanno molta scelta su dove ricevere le cure, come Kohan, che ha avuto bisogno di un intervento d'urgenza alla mascella a causa dell'attacco.
3. Si può essere addebitati solo per essere stati seduti in una sala d'attesa:
Prima di iniziare a raccontare questo progetto, sapevo, grazie al mio decennio di giornalismo sulla sanità, che l'America ha prezzi medici altissimi. Ma quello che non sapevo è che i pazienti possono trovarsi di fronte a conti salati anche se non vanno dal medico o non si fanno curare. Possono rifiutare le cure e ritrovarsi comunque con un conto salato.
L'ho saputo da una fattura inviatami da Jessica Pell. Mi ha raccontato di essere andata al pronto soccorso del New Jersey dopo essere caduta e essersi tagliata un orecchio. Le è stato dato un impacco di ghiaccio ma nessun altro trattamento. Non ha mai ricevuto una diagnosi. Ma ha ricevuto una fattura di 5.751 dollari.
"È per la borsa del ghiaccio e la fasciatura", ha detto Pell a proposito della parcella. "È l'unica cosa tangibile che mi hanno potuto fatturare".
Dopo aver visto la fattura di Pell, ho iniziato a consultare il nostro database e a trovare fatture simili di altri pazienti. Tutti si sono ritrovati con fatture mediche significative, dell'ordine di centinaia o migliaia di dollari. Spesso queste spese si aggiungevano a quelle sostenute da un altro operatore sanitario presso il quale erano stati curati.
Tutto ciò è dovuto alla tassa chiave che ho analizzato quest'anno: la tassa per la struttura del Pronto Soccorso. Si tratta della tariffa che i Pronto Soccorso addebitano per entrare e farsi curare, qualcosa di simile al prezzo del coperto di un bar.
I dirigenti degli ospedali spesso sostengono che queste tariffe li aiutano a tenere le luci accese e le porte aperte per qualsiasi emergenza, da un dito del piede inciampato a un paziente colpito da ictus.
Ma gli esperti che studiano la fatturazione delle emergenze mettono in discussione il modo in cui queste tariffe vengono stabilite e addebitate, notando che sono apparentemente arbitrarie, variando ampiamente da un ospedale all'altro. Un'analisi di queste tariffe, pubblicata lo scorso anno da Vox, mostra che i prezzi sono aumentati dell'89% tra il 2009 e il 2015, con un incremento doppio rispetto ai prezzi complessivi dell'assistenza sanitaria.
"Sta avendo un effetto drammatico sulla spesa ospedaliera", afferma Niall Brennan, direttore esecutivo dell'Health Care Cost Institute, che ha fornito i dati per l'analisi. "E come sappiamo, questo ha un effetto a cascata sui premi e sulle prestazioni".
4. È molto difficile per i pazienti difendersi da soli:
Da quando ho iniziato a lavorare a questo progetto, una delle domande che ricevo più di frequente è: "Come posso evitare una fattura a sorpresa per il pronto soccorso? O come posso ridurre il mio conto del Pronto Soccorso?
Vorrei avere una buona risposta, ma non ce l'ho. I pazienti sono di solito alla mercé dell'ospedale quando si tratta di fatturare al pronto soccorso.
Ho parlato con alcuni pazienti che sono riusciti a negoziare con successo una riduzione delle spese del pronto soccorso. La maggior parte di loro ha chiesto un aiuto finanziario, ha richiesto uno sconto per il pagamento immediato o ha riscontrato un errore sulla fattura.
Alcuni pazienti particolarmente esperti hanno persino avuto la fortuna di sostenere che la tariffa della struttura è stata codificata in modo errato, ovvero che l'ospedale ha utilizzato un codice di fatturazione che dovrebbe essere riservato a visite molto intense e complesse, mentre la loro visita era in realtà piuttosto semplice. Ho notato che questi pazienti tendono ad avere un medico in famiglia che può aiutarli in questo tipo di argomentazioni.
La maggior parte dei pazienti che sono riusciti a negoziare con successo una riduzione della spesa mi dicono che non è stato facile. Erin Floyd, della Florida, mi ha raccontato della sua esperienza nel ridurre due fatture di sua figlia, una del 90% e una del 45%, grazie a una combinazione di aiuti finanziari e sconti per cure tempestive.
Da un lato, era felice di aver ridotto le bollette. In totale, ha risparmiato 4.369 dollari. D'altra parte, l'intero processo è stato estenuante. Ci sono state molte telefonate e fax.
"Ho passato almeno tre ore al telefono a lavorarci", racconta. "Scannerizzavo, inviavo fax, inviavo e-mail, tutto mentre ero al lavoro". Via e-mail, ha descritto il processo come "incredibilmente stressante e lungo".
E poi ci sono, come ha notato Slate, i pazienti che si sono visti stornare le fatture dopo che i giornalisti ne hanno parlato. Il nostro progetto, ad esempio, ha portato allo storno di 45.107 dollari di fatture mediche dopo che Vox ha iniziato a indagare su tali spese.
Ma per tutti i meriti del giornalismo investigativo, i reporter che scrivono di fatture mediche non sono una grande soluzione per i problemi del sistema sanitario.
Ciò che mi colpisce è che in tutti questi casi è essenzialmente l'ospedale a decidere se vuole negoziare o stornare una fattura. E se l'ospedale dice di no? Se non vuole cambiare il codice tariffario della struttura o non offre uno sconto per il pagamento immediato? Il paziente è sostanzialmente bloccato. L'ospedale ha l'asso nella manica: Può inviare la fattura a un'agenzia di riscossione, una mossa che potrebbe distruggere il credito del paziente. In queste situazioni, il paziente non può fare nulla per impedirlo.
5. Il Congresso vuole intervenire sul problema:
Mentre un numero sempre maggiore di giornalisti scrive sulle bollette ER, a Capitol Hill cresce l'indignazione e aumentano i senatori di entrambi gli schieramenti che vogliono fare qualcosa al riguardo.
Al Congresso sono in corso due proposte che renderebbero i tipi di legge di cui scrivo un ricordo del passato. Una proviene dalla senatrice Maggie Hassan (D-NH) e l'altra da un gruppo bipartisan di senatori, tra cui i senatori Bill Cassidy (R-LA) e Claire McCaskill (D-MO).
Sebbene le due proposte di legge mirino a fare la stessa cosa (evitare fatture a sorpresa al pronto soccorso), esse adottano approcci politici diversi. La proposta Cassidy-McCaskill impedisce essenzialmente ai fornitori fuori rete di fatturare direttamente ai pazienti. Dovrebbero invece chiedere il pagamento all'assicurazione sanitaria, che sarebbe tenuta a pagare un prezzo simile alle tariffe di mercato locali.
Una di queste proposte di legge diventerà legge? È difficile dirlo. Da un lato, la scommessa più sicura con il Congresso è spesso l'inazione. Ma la questione sembra guadagnare slancio. Proprio questa settimana, ad esempio, un'ampia coalizione di piani sanitari e di sostenitori dei consumatori ha rilasciato una dichiarazione a sostegno dell'azione federale in materia. Inoltre, c'è un interesse bipartisan a lavorare su questo tema, il che lo rende la rara questione che potrebbe riunire democratici e repubblicani sull'assistenza sanitaria.
