Par : Sarah Kliff
Publié à l'origine par : Vox Media
Une facture de 5 571 dollars pour rester dans une salle d'attente, 238 dollars pour des gouttes pour les yeux et 60 dollars pour de l'ibuprofène, voilà comment les visites aux urgences se font au détriment des patients.
Au cours des 15 derniers mois, j'ai demandé aux lecteurs de Vox de soumettre à notre base de données les factures des services d'urgence. J'ai lu un grand nombre de ces factures médicales - 1 182 pour être exact.
Mon objectif initial était de me faire une idée du caractère imprévisible et coûteux de la facturation des urgences dans l'ensemble du pays. Des millions de visites aux urgences ont lieu chaque année, ce qui en fait l'un des modes d'interaction les plus fréquents avec notre système de santé - et une bonne fenêtre sur les coûts de santé qui pèsent sur les consommateurs aujourd'hui.
J'ai commencé mon projet en me concentrant sur un poste spécifique : les frais d'établissement. J'ai découvert que le montant de ces frais pour avoir franchi les portes d'une salle d'urgence pouvait être aussi bas que 533 dollars ou bien supérieur à 3 000 dollars, en fonction de l'hôpital dans lequel le patient s'est rendu et de la gravité de son cas. J'ai également appris que le prix de cette redevance avait explosé ces dernières années, augmentant beaucoup plus rapidement que les autres prix médicaux sans raison claire.
Mais compte tenu du volume et de la diversité des factures que j'ai reçues, j'ai appris beaucoup plus.
J'ai lu des factures de services d'urgence des 50 États et du district de Columbia. J'ai examiné des factures provenant de grandes villes et de zones rurales, de patients bébés et de patients âgés. J'ai même soumis l'une de mes propres factures d'urgences pour une visite inattendue l'été dernier.
Certains des patients dont j'ai pris connaissance arrivent pour les raisons auxquelles on s'attend : un accident de voiture, des douleurs qui pourraient indiquer une appendicite ou une crise cardiaque, ou parce que les urgences étaient le seul endroit ouvert ce soir-là ou ce week-end.
Certains arrivent pour des raisons auxquelles on ne s'attend pas. C'est le cas de la petite fille qui a avalé une pièce de monnaie pour la cacher à sa sœur, du garçon de 12 ans qui a été frappé par une balle de home run lors d'un match de baseball professionnel (qui, soit dit en passant, a reçu un ibuprofène à 60 dollars à l'hôpital local pour enfants), et de l'adulte qui a mangé un sac entier de bonbons au chocolat... sans se rendre compte qu'il s'agissait d'une marijuana comestible. Rassurez-vous, ils vont tous bien !
À bien des égards, les patients se trouvent dans une position vulnérable lors de ces rencontres avec le système de soins de santé. Il en résulte souvent des factures élevées et imprévisibles. Les hôpitaux ne sont pas transparents quant au coût de leurs services, leurs prix varient considérablement d'une salle d'urgence à l'autre, et il est difficile de savoir quels médecins sont couverts par l'assurance (même si l'hôpital lui-même l'est). Dans de nombreux cas, les patients ne sont pas certains de ce qu'ils doivent avant de recevoir une facture par la poste, parfois des semaines ou des mois plus tard.
J'ai également appris qu'il y a beaucoup d'intérêt pour la résolution de ce type de situations. Depuis que nous avons lancé ce projet, plusieurs sénateurs ont déposé des propositions de loi visant à empêcher les factures surprises des services d'urgence, dont une directement inspirée de notre projet.
Le 31 décembre, je cesserai d'encaisser les factures des services d'urgence. Mais avant cela, je voulais partager avec vous les cinq choses essentielles que j'ai apprises au cours de l'année que j'ai passée à collecter des factures médicales.
1. Les prix sont élevés - même pour des produits que l'on peut acheter dans un drugstrore :
L'une des factures qui m'a le plus marqué est celle d'une femme qui s'est rendue aux urgences le lendemain de son mariage. Son œil était irrité par les faux cils qu'elle avait portés la veille, et elle craignait que sa cornée n'ait été éraflée.
Les prestataires ont examiné son œil, lui ont injecté un collyre et l'ont renvoyée chez elle. Plus tard, elle a reçu une facture de 238 dollars pour ce collyre, un médicament générique appelé ofloxacine. Selon GoodRX, un site web qui suit les prix des médicaments, un flacon entier de ce médicament peut être acheté dans une pharmacie de détail pour un prix compris entre 15 et 50 dollars.
C'est un phénomène que j'ai constaté à maintes reprises en lisant les factures des services d'urgence : des prix élevés pour des articles qu'un patient aurait pu acheter dans une pharmacie.
Je le vois souvent, par exemple, avec les tests de grossesse. Ces tests sont effectués dans les salles d'urgence pour une bonne raison : Les médecins ont souvent besoin de savoir si une femme est enceinte pour déterminer les soins à lui prodiguer. Mais les prix que j'ai vus pour les tests de grossesse sont vraiment élevés.
Parmi les factures figurant dans notre base de données, citons un test de grossesse de 236 dollars délivré au Texas, un test de grossesse de 147 dollars dans l'Illinois et un test de 111 dollars en Californie. Le prix le plus élevé que j'ai vu ? Un test de grossesse à 465 dollars dans un service d'urgence de Géorgie. Pour cette somme, vous pourriez acheter 84 tests First Response sur Amazon.
Ou encore le prix d'une pommade antibiotique courante appelée bacitracine (vous la connaissez peut-être mieux sous son nom de marque, Neosporin). Les factures figurant dans notre base de données montrent qu'un hôpital du Tennessee a facturé à un patient la bacitracine pour un prix très raisonnable de 1 dollar, tandis qu'un autre hôpital de Seattle a facturé 76 dollars pour la même pommade. Les prix n'étant pas rendus publics, il était impossible pour ces patients (ou pour n'importe quel autre) de savoir s'ils se trouvaient dans un hôpital qui facturait 1 dollar pour une goutte de pommade antibiotique ou dans un hôpital qui facturait 76 fois ce montant.
Ces factures soumises à notre base de données concernaient des situations où il n'y avait pas d'urgence vitale, où le prestataire aurait vraisemblablement pu envoyer le patient à un endroit où son médicament est disponible à moindre coût, souvent en vente libre. Mais cela ne semble pas se produire. Peut-être que les urgentistes ne connaissent pas non plus le prix des soins qu'ils prodiguent. Au lieu de cela, les patients obtiennent aux urgences des produits de droguerie à un prix nettement plus élevé, ce qui se traduit par des factures plus élevées.
2. Le fait de se rendre dans un hôpital affilié ne signifie pas que vous serez vu par des médecins affiliés :
Le 28 janvier, Scott Kohan, 34 ans, s'est réveillé dans une salle d'urgence du centre-ville d'Austin, au Texas, la mâchoire cassée en deux endroits, à la suite d'une violente agression survenue la nuit précédente. Des témoins ont appelé le 911, qui a dépêché une ambulance qui l'a transporté à l'hôpital alors qu'il était inconscient.
Kohan, qui a soumis sa facture à notre base de données, a dû être opéré d'urgence de la mâchoire. L'hôpital où il a été examiné faisait partie du réseau ; il a fait une recherche sur Google avec son téléphone juste après avoir repris connaissance. Mais le chirurgien de la mâchoire qui l'a vu ne l'était pas. Kohan s'est retrouvé avec une facture de 7 924 dollars de la part du chirurgien, qui n'a été annulée qu'après que j'ai écrit sur sa facture en mai.
Le cas de M. Kohan est un cas que je vois régulièrement dans notre base de données : des patients qui se retrouvent avec des factures importantes parce qu'ils sont allés dans un hôpital conventionné mais ont été vus par un médecin qui n'était pas conventionné.
Voici comment cela se passe : Lorsque les médecins et les hôpitaux rejoignent le réseau d'un régime d'assurance maladie donné, ils acceptent des tarifs spécifiques pour leurs services, qu'il s'agisse d'un examen médical de routine ou d'une intervention chirurgicale complexe.
Les médecins se retrouvent généralement hors réseau lorsqu'ils ne parviennent pas à trouver un accord - lorsqu'ils pensent que le régime d'assurance propose des tarifs trop bas, mais que l'assureur soutient que les prix du médecin sont tout simplement trop élevés.
À moins que les États ne disposent de lois réglementant la facturation hors réseau - ce qui n'est pas le cas de la plupart d'entre eux - les patients se retrouvent souvent coincés au milieu de ces litiges contractuels.
Des recherches universitaires ont montré que la plupart de ces factures proviennent en fait d'un petit nombre d'hôpitaux.
Ces projets de loi "ne sont pas disséminés au hasard dans les hôpitaux du pays", note un article du New York Times de juillet 2017. "Elles proviennent principalement d'un groupe sélectionné de médecins urgentistes dans des hôpitaux particuliers. Dans environ 15 % des hôpitaux, les taux hors réseau étaient supérieurs à 80 %, selon l'étude."
Ces factures surprises semblent particulièrement fréquentes au Texas, où vit Mme Kohan. Au Texas, 34 % des visites aux urgences donnent lieu à des factures hors réseau, ce qui est bien supérieur à la moyenne nationale de 20 %.
Et, tout comme les factures dont les prix sont élevés, ces factures sont très difficiles à éviter. Les médecins hors réseau ne mentionnent pas souvent qu'ils n'acceptent pas l'assurance du patient ; il se peut même qu'ils ne le sachent pas. Et les patients n'ont souvent guère le choix de l'endroit où ils recevront leurs soins - comme Kohan, qui a dû subir une opération d'urgence de la mâchoire à la suite de son attaque.
3. Le simple fait d'être assis dans une salle d'attente peut vous être facturé :
Avant de commencer à travailler sur ce projet, je savais, grâce à mes dix années de journalisme sur les soins de santé, que les prix des soins de santé étaient très élevés en Amérique. Mais ce que j'ignorais, c'est que les patients peuvent être confrontés à des factures salées même s'ils ne consultent pas de médecin ou ne se font pas soigner. Ils peuvent refuser un traitement et se retrouver malgré tout avec une facture salée.
J'ai appris cela grâce à une facture que m'a envoyée Jessica Pell. Elle m'a raconté qu'elle s'était rendue aux urgences du New Jersey après s'être coupée l'oreille en tombant. On lui a donné une poche de glace, mais aucun autre traitement. Elle n'a jamais reçu de diagnostic. Mais elle a reçu une facture de 5 751 dollars.
"C'est pour la poche de glace et le bandage", a déclaré M. Pell à propos des frais. "C'est la seule chose tangible qu'ils ont pu me facturer.
Après avoir vu la facture de Pell, j'ai commencé à consulter notre base de données et à trouver des factures similaires d'autres patients. Tous se sont retrouvés avec des factures médicales importantes, de l'ordre de plusieurs centaines ou milliers de dollars. Ces frais s'ajoutaient souvent à ceux d'un autre prestataire de soins de santé où ils avaient finalement reçu un traitement.
Tout cela est dû à la principale taxe que j'ai étudiée cette année : la taxe d'établissement des urgences. Il s'agit des frais facturés par les urgences pour avoir franchi la porte et avoir reçu des soins, un peu comme le prix d'entrée dans un bar.
Les directeurs d'hôpitaux font souvent valoir que ces frais les aident à maintenir les lumières allumées et les portes ouvertes en cas d'urgence, qu'il s'agisse d'un orteil coincé ou d'un patient victime d'un accident vasculaire cérébral.
Mais les experts qui étudient la facturation des urgences s'interrogent sur la manière dont ces frais sont fixés et facturés, notant qu'ils sont apparemment arbitraires et varient considérablement d'un hôpital à l'autre. Une analyse de ces tarifs, publiée l'année dernière par Vox, montre que les prix ont augmenté de 89 % entre 2009 et 2015, soit deux fois plus vite que l'ensemble des prix des soins de santé.
"Cela a un effet considérable sur les dépenses hospitalières", déclare Niall Brennan, directeur exécutif du Health Care Cost Institute, qui a fourni les données pour cette analyse. "Et comme nous le savons, cela se répercute sur les primes et les prestations.
4. Il est très difficile pour les patients de se défendre eux-mêmes :
Depuis que j'ai commencé à travailler sur ce projet, l'une des questions que l'on me pose le plus souvent est la suivante : Comment éviter une facture surprise aux urgences ? Ou comment faire baisser la facture des urgences ?
J'aimerais avoir une bonne réponse, mais je n'en ai pas. Les patients sont généralement à la merci de l'hôpital lorsqu'il s'agit de la facturation des urgences.
J'ai parlé à des patients qui ont réussi à négocier la facture de leur service d'urgence. La plupart d'entre eux ont demandé une aide financière, une réduction pour paiement rapide ou ont découvert une erreur sur leur facture.
Certains patients particulièrement avisés ont même réussi à faire valoir que les frais d'établissement avaient été mal codés - que l'hôpital avait utilisé un code de facturation qui devrait être réservé aux visites vraiment intenses et complexes, alors que leur visite était en fait assez simple. J'ai remarqué que ces patients ont généralement un médecin dans leur famille qui peut les aider à faire valoir ce type d'argument.
La plupart des patients qui ont réussi à négocier une facture me disent que cela n'a pas été facile. Erin Floyd, de Floride, m'a raconté son expérience de réduction de deux factures de sa fille - l'une de 90 % et l'autre de 45 % - grâce à une combinaison d'aides financières et de remises pour soins rapides.
D'un côté, elle était heureuse de voir ses factures diminuer. Au total, elle a économisé 4 369 dollars. D'autre part, l'ensemble du processus a été épuisant. Il y a eu beaucoup d'appels téléphoniques et de télécopies.
"J'ai passé au moins trois heures au téléphone à travailler sur ce dossier", dit-elle. "J'ai scanné, faxé, envoyé des courriels, tout cela pendant que j'étais au travail. Par courriel, elle décrit ce processus comme "incroyablement stressant et long".
Et puis il y a, comme l'a noté Slate, les patients qui ont vu leurs factures annulées après que des journalistes aient écrit à leur sujet. Notre projet, par exemple, a permis d'annuler 45 107 dollars de factures médicales après que Vox a commencé à s'enquérir de ces frais.
Mais malgré tous les mérites du journalisme d'investigation, les reporters qui écrivent sur les factures médicales ne constituent pas une solution idéale aux problèmes du système de santé.
Ce qui me frappe, c'est que dans tous ces cas, c'est essentiellement l'hôpital qui décide de négocier ou d'annuler une facture. Et si l'hôpital refuse ? S'il ne modifie pas le code tarifaire de l'établissement ou n'offre pas de réduction pour paiement rapide ? Le patient est pratiquement coincé. L'hôpital a un atout : Il peut envoyer la facture à une agence de recouvrement, ce qui peut avoir un effet dévastateur sur le crédit du patient. Dans ce cas, le patient ne peut rien faire pour l'en empêcher.
5. Le Congrès veut faire quelque chose à ce sujet :
Alors que de plus en plus de journalistes écrivent sur les projets de loi sur le RE, le tollé s'amplifie au Capitole - et de plus en plus de sénateurs des deux côtés de l'allée veulent faire quelque chose.
Il y a maintenant deux propositions au Congrès qui feraient que les types de projets de loi sur lesquels j'écris appartiendraient au passé. L'une émane de la sénatrice Maggie Hassan (D-NH) et l'autre d'un groupe bipartisan de sénateurs comprenant les sénateurs Bill Cassidy (R-LA) et Claire McCaskill (D-MO).
Bien que les deux projets de loi visent le même objectif (éviter les factures surprises dans les salles d'urgence), ils adoptent des approches politiques différentes. La proposition Cassidy-McCaskill interdit essentiellement aux prestataires hors réseau de facturer directement les patients. Au lieu de cela, ils devraient chercher à se faire payer par l'assureur maladie, qui serait tenu de payer un prix similaire à celui du marché local.
L'un ou l'autre de ces projets de loi sera-t-il adopté ? Difficile à dire. D'une part, le pari le plus sûr avec le Congrès est souvent l'inaction. Mais cette question semble prendre de l'ampleur. Cette semaine, par exemple, une large coalition de plans de santé et de défenseurs des consommateurs a publié une déclaration en faveur d'une action fédérale dans ce domaine. Qui plus est, il existe un intérêt bipartisan à travailler sur cette question, ce qui en fait le rare sujet susceptible de réunir les démocrates et les républicains sur la question des soins de santé.
