Aperçu de la police Medigap

Les bases de Medigap

Qu'est-ce qu'une police d'assurance complémentaire Medigap ?

Les polices Medigap sont vendues par des compagnies d'assurance privées, mais ne sont pas des plans Medicare Advantage (comme un HMO ou un PPO). Elles sont parfois appelées "assurance complémentaire Medicare". Une police Medigap de base fonctionne avec la couverture Medicare d'origine pour aider à payer une partie de vos frais tels que les quotes-parts, la coassurance et la franchise annuelle de Medicare. Elle comble les "lacunes" de la couverture Medicare.

Il existe de nombreux régimes d'assurance maladie complémentaire Medigap/Medicare parmi lesquels choisir. Il peut y avoir de grandes différences de coût entre les différents régimes pour les mêmes prestations de base. Les polices Medigap doivent respecter les lois fédérales et nationales destinées à vous protéger. Les compagnies d'assurance doivent clairement identifier leurs polices comme "Medicare Supplemental Insurance" au recto de la police. Une police Medigap ne peut couvrir qu'une seule personne. Si vous êtes marié, vous et votre conjoint devez souscrire des polices distinctes.

Les polices suivantes ne sont PAS des polices Medigap :

• Plans Medicare Advantage tels que HMO ou PPO
• Plans d'assurance-médicaments (partie D)
• Medicaid
• Plans de l'employeur ou du syndicat
• Programme de prestations
• TRICARE
• Avantages pour les anciens combattants
• Polices d'assurance de soins de longue durée
• Service de santé indien, plans tribaux et urbains

Que couvre une police Medigap de base ?

Les compagnies d'assurance Medigap ne peuvent vous vendre qu'une police Medigap "standardisée". Les lettres A à N identifient les différentes polices. Chaque police Medigap standardisée doit offrir les mêmes prestations de base, quelle que soit la compagnie d'assurance qui la vend. Chaque compagnie d'assurance doit proposer le plan Medigap "A" si elle offre une autre police Medigap. Il se peut que toutes les polices Medigap ne soient pas disponibles dans votre État. Tous les plans n'incluent pas toutes les prestations de base.

Depuis le 1er juin 2010, les types de plans Medigap que vous pouvez acheter ont changé :

• Deux nouveaux plans Medigap sont proposés : les plans M et N.
• Les plans E, H, I et J ne peuvent plus être souscrits. Si vous avez déjà souscrit un plan E, H, I ou J avant le 1er juin 2010, vous pouvez le conserver. Contactez votre régime pour plus d'informations.

Prestations Medigap

• Coassurance de la partie A de Medicare
• Frais d'hospitalisation jusqu'à 365 jours supplémentaires après l'épuisement des prestations Medicare
• Coassurance ou quote-part de Medicare Part B
• Sang (3 premières pintes)
• Part A Hospice Care Coinsurance ou Copayment
• Coassurance pour les soins en établissement de soins qualifiés
• Franchise de la partie A de l'assurance maladie
• Franchise de la partie B de l'assurance maladie
• Frais excédentaires de Medicare Part B
• Voyage à l'étranger en cas d'urgence (jusqu'à concurrence des limites du régime)
• Récupération à domicile (jusqu'aux limites du régime)
• Coinsurance de la partie B de Medicare Preventive Care
• Soins préventifs non couverts par Medicare (jusqu'à 120 $)

Les polices Medigap ne couvrent pas :

• Soins de longue durée (soins dans une maison de repos)
• Soins de la vue ou soins dentaires
• Aides auditives
• Lunettes
• Infirmières privées.

Quand dois-je m'inscrire à une police Medigap ?

Il est fortement recommandé de souscrire votre police Medigap au cours d'une période d'inscription Medigap. Si vous avez 65 ans ou plus, après avoir souscrit à la partie B, vous disposez d'une période d'inscription ouverte de six mois qui vous donne le droit garanti d'acheter une police Medigap (Medicare Supplement Insurance). Une fois cette période entamée, elle ne peut être ni retardée ni remplacée. Si vous avez moins de 65 ans, vous pouvez bénéficier de droits supplémentaires pour acheter une police Medigap, en fonction des lois en vigueur dans votre État.

La période d'inscription ouverte à un plan Medigap commence le premier jour du mois au cours duquel vous êtes âgé de 65 ans ou plus et êtes inscrit à Medicare Part B. Cette période dure six mois. Une fois que la période commence, elle ne peut plus être retardée. Au cours de cette période de six mois, une compagnie d'assurance ne peut pas :

• Refuser de vous vendre tout plan qu'elle propose
• Faire attendre le début de la couverture
• vous faire payer plus cher une police Medigap si vous avez un problème de santé

Dans certains cas, les compagnies d'assurance Medigap peuvent vous faire attendre jusqu'à six mois pour la couverture d'une "maladie préexistante". Assurez-vous de bien vous renseigner et de demander si vous devrez attendre en raison d'une condition préexistante. Ce n'est pas le cas de tous les régimes Medigap.

L'organisme d'assurance maladie complémentaire doit raccourcir ou supprimer le délai d'attente si.. :

• Vous avez acheté votre Medigap au cours d'une période d'adhésion ouverte.
• Vous achetez votre police après l'inscription ouverte, mais vous disposiez d'une couverture médicale qui répond aux critères de "couverture admissible" de Medicare, ce qui inclut la plupart des types de couverture médicale. Pour savoir si votre couverture médicale de base est une couverture admissible, appelez une compagnie d'assurance Medigap ou le service d'assurance de votre État.

Pour que la couverture soit reconnue, vous ne devez pas avoir subi une interruption de couverture de plus de 63 jours consécutifs immédiatement avant la souscription de votre police.

Que dois-je faire si la période d'inscription ouverte pour l'achat d'une police Medigap est terminée ?

Une fois la période d'inscription ouverte passée, les compagnies d'assurance ne sont pas tenues de vous vendre une police Medigap. En outre, elles sont autorisées à vous facturer plus cher la police. Il existe quelques exceptions à cette règle, par exemple si votre couverture médicale privée a pris fin ou si vous avez souscrit à un plan Medicare Advantage. Si vous avez décidé de ne pas souscrire à une police Medigap de base au cours de votre période d'inscription ouverte initiale, vous devrez avoir des copies des documents suivants pour prouver vos droits en matière de garantie :

• Une copie de toutes les lettres, avis et/ou refus de demande de remboursement comme preuve du maintien de la couverture des soins de santé
• Tous les documents doivent porter votre nom
• Toutes les enveloppes de la compagnie d'assurance dans lesquelles les documents ont été envoyés, le cachet de la poste faisant foi ; cela permet de prouver les dates de couverture.

Autres conseils : Si vous n'avez pas souscrit de police d'assurance Medigap lors de l'inscription ouverte et que vous envisagez de le faire maintenant :

• Faites votre demande avant que votre couverture médicale actuelle ne prenne fin.
• Vous pouvez choisir de commencer votre couverture Medigap le jour suivant la fin de votre police actuelle. Vous éviterez ainsi une interruption de votre couverture santé.
• Envisagez de souscrire un plan Medicare Advantage, qui peut offrir des avantages supplémentaires.

Ma compagnie d'assurance Medigap peut-elle me laisser tomber ?

Si vous avez souscrit votre police Medigap après 1992, dans la plupart des cas, la compagnie d'assurance Medigap ne peut pas vous laisser tomber car la police Medigap est garantie renouvelable. Cela signifie que votre compagnie d'assurance ne peut pas vous laisser tomber à moins que l'une des situations suivantes ne se produise :

• Vous cessez de payer votre prime.
• Vous n'avez pas dit la vérité sur un point de la proposition de police Medigap.
• La compagnie d'assurance fait faillite ou devient insolvable.

Toutefois, si vous avez souscrit votre police Medigap avant 1992, il se peut qu'elle ne soit pas garantie renouvelable. À l'époque où ces polices Medigap ont été vendues, les lois de l'État n'exigeaient peut-être pas qu'elles soient garanties renouvelables. Cela signifie que la compagnie d'assurance Medigap peut refuser de renouveler la police Medigap, à condition d'obtenir l'accord de l'État pour annuler votre police Medigap. Toutefois, si cela se produit, vous avez le droit d'acheter une autre police Medigap.

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