Conceptos básicos de Medigap
¿Qué es una póliza Medigap?
Las pólizas Medigap las venden compañías de seguros privadas, pero no son como los planes Medicare Advantage (como una HMO o PPO). A veces se denominan "Seguro Complementario de Medicare". Una póliza Medigap básica funciona con la cobertura de Medicare Original para ayudarle a pagar algunos de los gastos de su bolsillo, como copagos, coseguro y la franquicia anual de Medicare. Cubren las "lagunas" de la cobertura de Medicare.
Existen muchos planes de seguro médico complementario Medigap/Medicare entre los que elegir. Puede haber grandes diferencias en los costes de los distintos planes para las mismas prestaciones básicas. Las pólizas Medigap deben cumplir las leyes federales y estatales diseñadas para protegerle. Las compañías de seguros deben identificar claramente sus pólizas como "Seguro Complementario de Medicare" en el anverso de la póliza. Una póliza Medigap sólo puede cubrir a una persona. Si está casado, tanto usted como su cónyuge deben contratar pólizas separadas.
Las siguientes NO son pólizas Medigap:
- Planes Medicare Advantage como HMO o PPO
- Planes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)
- Medicaid
- Planes patronales o sindicales
- Programa de prestaciones
- TRICARE
- Prestaciones para veteranos
- Seguros de dependencia
- Servicio de Salud Indio, planes tribales y urbanos
¿Qué cubre una póliza Medigap básica?
Las compañías de seguros Medigap sólo pueden venderle una póliza Medigap "estandarizada". Las letras de la A a la N identifican las distintas pólizas. Cada póliza estandarizada de Medigap debe ofrecer las mismas prestaciones básicas, independientemente de la compañía de seguros que la venda. Cada compañía de seguros debe ofrecer el Plan "A" de Medigap si ofrece cualquier otra póliza de Medigap. Es posible que no todas las pólizas Medigap estén disponibles en su estado. No todos los planes incluyen todas las prestaciones básicas.
A partir del 1 de junio de 2010, los tipos de planes Medigap que puede adquirir han cambiado:
- Se ofrecen dos nuevos planes Medigap: los planes M y N.
- Los planes E, H, I y J ya no se pueden adquirir. Si ya estaba inscrito en un Plan E, H, I o J antes del 1 de junio de 2010, puede conservar ese plan. Póngase en contacto con su plan para obtener más información.
Prestaciones Medigap
- Coseguro de la Parte A de Medicare
- Gastos hospitalarios hasta 365 días adicionales después de agotar las prestaciones de Medicare
- Coseguro o copago de la Parte B de Medicare
- Sangre (3 primeras pintas)
- Coseguro o copago por cuidados paliativos de la Parte A
- Coaseguro de cuidados en un centro de enfermería especializada
- Deducible de la Parte A de Medicare
- Deducible de la Parte B de Medicare
- Gastos en exceso de Medicare Parte B
- Emergencia de viaje al extranjero (hasta los límites del plan)
- Recuperación a domicilio (hasta los límites del plan)
- Coaseguro de la Parte B de Atención Preventiva de Medicare
- Atención preventiva no cubierta por Medicare (hasta 120 $)
Las pólizas Medigap no cubren:
- Cuidados de larga duración (cuidados en una residencia)
- Atención oftalmológica u odontológica
- Audífonos
- Gafas
- Enfermería privada.
¿Cuándo debo suscribir una póliza Medigap?
Es muy recomendable que contrate su póliza Medigap durante un periodo de inscripción Medigap. Si tiene 65 años o más, después de inscribirse en la Parte B, dispone de un periodo de inscripción abierta de Medigap de 6 meses que le garantiza el derecho a contratar una póliza Medigap (seguro complementario de Medicare). Una vez iniciado este periodo, no se puede retrasar ni sustituir. Si tiene menos de 65 años, es posible que tenga derechos adicionales a contratar una póliza Medigap, dependiendo de las leyes de su estado.
El periodo de inscripción abierta para un plan Medigap comienza el primer día del mes en el que usted tiene 65 años o más y está inscrito en Medicare Parte B. Este periodo durará seis meses. Una vez iniciado el periodo, no puede retrasarse. Durante ese periodo de 6 meses, la compañía de seguros no puede:
- Negarse a venderle cualquier plan que ofrezca
- Te hacen esperar a que empiece la cobertura
- Cobrarle más por una póliza Medigap si tiene un problema de salud
En algunos casos, las compañías de seguros Medigap pueden hacerle esperar hasta seis meses para la cobertura de una "enfermedad preexistente". Asegúrese de hacer los deberes y pregunte si se le exigirá esperar debido a una enfermedad preexistente. No todos los planes Medigap le obligan a esperar.
La compañía de seguro médico complementario debe acortar o eliminar cualquier periodo de carencia si:
- Compró su Medigap durante un periodo de inscripción abierta
- Usted adquiere su póliza después de la apertura del plazo de inscripción, pero tenía una cobertura sanitaria que cumplirá los criterios de "cobertura acreditable" de Medicare, que incluye la mayoría de los tipos de cobertura sanitaria. Para averiguar si su cobertura sanitaria básica es cobertura acreditable, llame a una compañía de seguros Medigap o al Departamento de Seguros de su Estado.
Para que la cobertura sea acreditable, no puede haber tenido una interrupción de la cobertura que haya durado más de 63 días seguidos inmediatamente antes de adquirir su póliza.
¿Qué debo hacer si ya ha transcurrido el periodo de inscripción abierta para contratar una póliza Medigap?
Una vez pasado el periodo de inscripción abierta, las compañías de seguros no están obligadas a venderle una póliza Medigap. Además, pueden cobrarle más por la póliza. Hay algunas excepciones; por ejemplo, si ha finalizado su cobertura sanitaria privada o si estaba inscrito en un plan Medicare Advantage. Si ha decidido no suscribir una póliza básica de Medigap durante el periodo inicial de inscripción abierta, deberá tener copias de la siguiente documentación para demostrar sus derechos de emisión garantizados:
- Una copia de todas las cartas, notificaciones y/o denegaciones de reclamaciones como prueba de la continuidad de la cobertura sanitaria.
- Toda la documentación debe llevar su nombre
- Todos los sobres con matasellos de la compañía de seguros en los que llegaron los documentos; esto ayuda a demostrar las fechas de cobertura
Otros consejos: Si no contrató una póliza de seguro Medigap durante la inscripción abierta y está pensando en contratar una ahora:
- Solicítela antes de que finalice su cobertura sanitaria actual.
- Puede optar por iniciar su cobertura Medigap al día siguiente de finalizar su póliza actual. Así evitará una interrupción de su cobertura sanitaria.
- Considere la posibilidad de contratar un plan Medicare Advantage, que puede ofrecerle prestaciones adicionales.
¿Puede darme de baja mi compañía de seguros Medigap?
Si contrató su póliza Medigap después de 1992, en la mayoría de los casos la compañía de seguros Medigap no puede darle de baja porque la póliza Medigap es de renovación garantizada. Esto significa que su compañía de seguros no puede darle de baja a menos que ocurra una de las siguientes cosas:
- Deja de pagar la prima.
- No ha sido sincero sobre algo en la solicitud de la póliza Medigap.
- La compañía de seguros quiebra o se declara insolvente.
Sin embargo, si adquirió su póliza Medigap antes de 1992, es posible que no tenga garantía de renovación. En la época en que se vendieron estas pólizas Medigap, es posible que las leyes estatales no exigieran que estas pólizas Medigap fueran de renovación garantizada. Esto significa que la compañía de seguros Medigap puede negarse a renovar la póliza Medigap, siempre y cuando obtenga la aprobación del estado para cancelar su póliza Medigap. No obstante, si esto ocurre, tiene derecho a contratar otra póliza Medigap.
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