L'assurance maladie d'origine couvre une grande partie des frais médicaux, mais elle ne couvre pas tout. Vous pouvez envisager de souscrire une assurance complémentaire (Medigap) pour combler les lacunes de l'assurance maladie d'origine. Les plans Medigap se déclinent en plusieurs types, généralement indiqués par des lettres. La manière dont cette assurance complémentaire Medicare est proposée varie quelque peu d'un État à l'autre. Comme pour toute assurance maladie, il convient de comparer les régimes et d'examiner votre situation avant de souscrire.
Tout d'abord, Medicare comporte quatre parties de base : La partie A de Medicare, la partie B de Medicare, la partie C (Medicare Advantage Plans) et la partie D de Medicare (couverture des médicaments sur ordonnance). La partie A est l'assurance hospitalisation. La partie A couvre les soins hospitaliers, les soins infirmiers spécialisés, les soins palliatifs et les soins de santé à domicile. En général, la partie A couvre les éléments suivants :
- Soins hospitaliers dans les hôpitaux, y compris les hôpitaux d'accès critique, les centres de réadaptation pour patients hospitalisés et les hôpitaux de soins de longue durée.
- Soins hospitaliers dans un établissement de soins qualifiés (pour être un établissement de soins qualifiés, un établissement doit répondre à certains critères en vertu de la loi sur la sécurité sociale. Cela n'inclut pas les soins de garde ou les soins de longue durée)
- Soins palliatifs
- Soins de santé à domicile
- Soins hospitaliers dans une institution religieuse de soins de santé non médicaux, c'est-à-dire une institution qui répond aux besoins des personnes dont les croyances religieuses n'autorisent pas de traitement médical spécifique.
En ce qui concerne la couverture de la partie A, il y a des raisons d'envisager une assurance médicale complémentaire. Par exemple, lorsque vous passez la nuit à l'hôpital, cela n'est pas automatiquement considéré comme une visite de "patient hospitalisé". Vous n'êtes pas un patient hospitalisé tant que vous n'êtes pas admis sur ordonnance d'un médecin. Les désignations de patient hospitalisé et de patient ambulatoire ont une importance lorsqu'il s'agit de ce que vous payez. Certains plans Medigap peuvent couvrir les lacunes de Medicare (partie A) liées à l'hospitalisation. Tous les régimes Medigap couvrent jusqu'à 365 jours supplémentaires après l'épuisement des coûts de la partie A de Medicare. Les pourcentages couverts varient d'un régime à l'autre, mais certains couvrent 100 %. Les plans Medigap couvrent tous les trois premières pintes de sang utilisées à l'hôpital (ce qui peut être assez coûteux). Ils couvrent également la coassurance et la participation aux frais de la partie A des soins palliatifs. Il convient de noter que les régimes Medigap ne couvrent pas nécessairement la franchise de la partie A. De même, certains le font et d'autres ne le font pas. De même, certains couvrent et d'autres ne couvrent pas la coassurance des établissements de soins infirmiers qualifiés.
Medicare Part B couvre les services médicaux, les services de santé à domicile, les soins ambulatoires et d'autres services. Cela inclut certains services de prévention. Les services doivent être considérés comme "médicalement nécessaires". Cela signifie que les services dont vous avez besoin pour diagnostiquer ou traiter une affection médicale doivent également relever des normes médicales reconnues. La partie B peut également être utilisée pour couvrir certains services préventifs tels que la vaccination contre la grippe. L'assurance Medigap peut être utile pour combler les lacunes de la couverture de la partie B. Par exemple, tous les plans Medigap couvrent les copaiements de la partie B de l'assurance Medicare Preventative Care. Cependant, peu de plans Medigap couvrent la franchise de la partie B de Medicare. Seuls deux des plans disponibles offrent une telle couverture. Les frais excédentaires de la partie B ne sont également couverts que par deux plans que vous pouvez acheter maintenant.
Les plans Medicare Advantage sont aussi parfois appelés Medicare Part C. Ces plans ne font pas partie de l'assurance maladie d'origine. Les plans Medicare Advantage ressemblent aux HMO et aux PPO (il existe également des formes moins courantes de plans Advantage). Ils comprennent les parties A et B et, pour la plupart, une couverture des médicaments sur ordonnance (partie D). Medicare verse un montant fixe aux entreprises qui proposent ces plans et celles-ci se conforment aux règles fixées par Medicare. Si vous bénéficiez d'un plan Medicare Advantage, vous ne voudrez probablement pas d'un plan Medigap. Ce dernier ne prend pas en charge les copaiements, les franchises ou la participation aux coûts de votre plan Advantage. Vous ne pouvez pas acheter un plan Medicare Advantage et un nouveau plan Medigap. Vous avez toutefois le droit de conserver tout plan Medigap existant avec un plan Medicare Advantage. Dans certains cas, vous souhaiterez peut-être conserver un plan Medigap lorsque vous aurez souscrit un plan Medicare Advantage. Cela dépend de votre couverture et de vos besoins.
Medicare Part D est la couverture des médicaments sur ordonnance de Medicare. Vous pouvez obtenir cette couverture séparément si vous bénéficiez de l'assurance maladie d'origine (Original Medicare) ou l'inclure dans un plan Medicare Advantage, comme indiqué ci-dessus. Les plans Medigap qui couvrent les médicaments sur ordonnance ne sont plus vendus.
Comme indiqué précédemment, il existe différents plans Medigap, désignés par les lettres A à N. Les plans E, H, I et J ne sont plus vendus depuis le 31 mai 2010, mais si vous en avez acheté un avant cette date, vous pouvez le conserver. Encore une fois, évaluez attentivement si vous avez réellement besoin de la couverture de votre ancien plan. Il est inutile de payer pour une couverture en double ou une couverture dont vous n'avez tout simplement pas besoin.
Les lacunes couvertes par ces régimes varient d'un régime à l'autre, mais chaque régime désigné, quel que soit l'endroit où il est proposé, doit offrir la même couverture prédéterminée. Ils peuvent offrir une couverture supplémentaire, mais doivent offrir la couverture prescrite pour chaque régime. Les prix peuvent toutefois varier d'un État à l'autre, voire d'une région à l'autre.
De nombreuses compagnies proposent des assurances Medigap et, même si les plans doivent offrir la même couverture, les coûts peuvent varier. Ce que les régimes offrent est ce pour quoi vous payez et vous devez examiner attentivement toutes les couvertures et déterminer si vous les utiliserez. Certains plans offrent une couverture pour les voyages à l'étranger. Une telle couverture est inutile pour les personnes qui vivent à la maison, alors qu'elle serait un achat judicieux pour les personnes qui voyagent dans le monde entier.
Vérifiez vos autres couvertures, vos besoins et vos coûts. N'hésitez pas à poser des questions à votre prestataire. Vous pourrez ainsi prendre une décision éclairée sur le plan Medigap et déterminer si vous en avez besoin ou non.
