L'assurance complémentaire Medicare est proposée par des assureurs privés pour combler les lacunes de l'assurance maladie initiale. Cette couverture Medigap prend en charge divers types de soins de santé que Medicare ne couvre pas ou ne couvre que partiellement. L'éligibilité des patients à ces régimes d'assurance complémentaire est relativement simple.
Tout d'abord, vous devez vous assurer de votre éligibilité à Medicare. En général, toute personne âgée de 65 ans ou plus a droit à Medicare. Certaines personnes plus jeunes, les personnes souffrant de certains handicaps et les personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale y ont également droit. La législation fédérale n'exige pas que les compagnies d'assurance vendent une police Medigap aux personnes de moins de 65 ans, même si elles sont éligibles à Medicare. Toutefois, certains États exigent que les assureurs proposent des polices aux personnes éligibles à Medicare et âgées de moins de 65 ans. L'assurance maladie d'origine est divisée en deux parties : la partie A (hospitalisation) et la partie B (soins médicaux). Il n'y a pas de prime pour la partie A si vous avez cotisé à Medicare pendant que vous travailliez. Tout le monde paie une prime pour la partie B. Si vous choisissez d'acheter une police Medigap, vous devez également payer votre prime.
Si vous bénéficiez des parties A et B de Medicare et que vous êtes âgé d'au moins 65 ans, vous pouvez également souscrire une police Medigap. Il y a d'autres points à prendre en compte concernant l'éligibilité. Les six mois précédant et les six mois suivant votre 65e anniversaire et votre inscription à la partie B de Medicare constituent la période d'inscription ouverte à Medigap. Pendant cette période de six mois, vous pouvez souscrire n'importe quelle police Medigap proposée dans votre État.
- Les compagnies d'assurance ne peuvent pas refuser de vous vendre une police Medigap en raison d'un handicap ou d'un problème de santé.
- Si vous souffrez d'un handicap ou d'un problème de santé, les fournisseurs de Medigap ne peuvent pas vous facturer une prime plus élevée que celle qu'ils facturent aux autres personnes âgées de 65 ans.
- Il arrive qu'un assureur Medigap refuse de couvrir des problèmes de santé préexistants pendant une période pouvant aller jusqu'à six mois si le problème est apparu avant le début de la police. Cela n'est vrai que si le problème de santé a été diagnostiqué/traité dans les six mois précédant le début de la police.
- Toutefois, si vous souscrivez la police pendant la période d'inscription ouverte et que vous avez bénéficié d'une couverture antérieure d'au moins six mois, la compagnie ne peut pas vous faire attendre en raison d'une condition préexistante.
- Si vous avez bénéficié de moins de six mois de "couverture ouvrant droit à pension", le délai d'attente est réduit du nombre de mois de couverture ouvrant droit à pension dont vous avez bénéficié.
La couverture créditée fait référence à la couverture antérieure que vous avez eue sans interruption. Cela signifie que vous avez bénéficié d'une couverture sans interruption de plus de 63 jours. Il peut s'agir
- Un régime de santé collectif (comme celui d'un employeur)
- Une police d'assurance maladie
- Medicare Part A ou Medicare Part B
- Medicaid
- Un programme médical de l'Indian Health Service ou d'une organisation tribale
- Un pool de risques pour les prestations de santé de l'État TRICARE (le programme de soins de santé pour les personnes à charge et les retraités de l'armée)
- Un régime de prestations de santé pour les fonctionnaires fédéraux
- Un plan de santé publique
- Un plan de santé au titre de la loi sur le Corps de la Paix 71
La période d'inscription ouverte est importante, mais si vous attendez, vous ne perdrez pas nécessairement la possibilité de souscrire une police Medigap. Il est vrai que les compagnies d'assurance ne sont pas toujours tenues de vous vendre une police Medigap. Si elles vous vendent un plan en dehors de la période d'inscription ouverte, le coût peut être nettement plus élevé. Dans certaines circonstances, vous pouvez néanmoins acheter une police en dehors de cette période.
Les règles relatives à Medigap varient d'un État à l'autre. Les États peuvent avoir des exigences différentes pour les entreprises qui vendent des polices Medigap.
Une règle importante s'applique aux personnes qui choisissent d'adhérer à un plan Medicare Advantage. Vous ne pouvez pas acheter une nouvelle police Medigap si vous faites partie d'un Medicare Advantage Plan. Si vous n'êtes pas satisfait de votre Medicare Advantage Plan, vous disposez de droits spéciaux pour acheter une police Medigap si vous revenez à l'assurance maladie d'origine dans les 12 mois suivant votre adhésion initiale.
Si vous aviez une police Medigap avant d'adhérer à votre Medicare Advantage Plan, il est possible que vous puissiez récupérer cette même police, à condition que la société auprès de laquelle vous l'avez achetée vende encore cette police Medigap particulière. Certaines polices Medigap ne sont plus proposées. Même si vous êtes en mesure de reprendre la même police, vous ne pourrez pas récupérer cette partie de la police si elle incluait une assurance médicaments. En revanche, vous devriez pouvoir adhérer à un plan d'assurance-médicaments (Medicare Part D). Si vous avez adhéré à un plan Medicare lorsque vous êtes devenu éligible à la couverture Medicare, vous pouvez choisir n'importe quel plan Medigap pendant la période d'inscription ou lorsque vous exercez vos droits spéciaux en ce qui concerne votre Advantage Plan.
Vous n'êtes pas tenu de vous désinscrire d'un plan Medigap dont vous bénéficiez déjà lorsque vous adhérez à un plan Medicare Advantage. Vous ne pouvez pas bénéficier d'une couverture des médicaments sur ordonnance à la fois par le biais d'une police Medigap et d'un plan de médicaments Medicare, comme indiqué. Il est également important de savoir que vous ne pouvez pas utiliser un plan Medigap pour payer les quotes-parts, les franchises et les primes d'un plan Medicare Advantage comme vous le feriez si vous étiez affilié à l'assurance maladie d'origine (Original Medicare). Il est donc douteux de conserver une police Medigap lorsque vous adhérez à un plan Medicare Advantage.
En ce qui concerne la possibilité de changer de police Medigap, vous n'avez généralement pas ce droit, sauf si vous vous trouvez dans la période d'inscription ouverte de six mois ou si vous bénéficiez d'un certain nombre de circonstances spécifiques qui l'autorisent. Comme indiqué, les règles varient d'un État à l'autre et il se peut que vous puissiez changer de police si un assureur accepte de vous en vendre une.
