El seguro complementario de Medicare lo ofrecen las aseguradoras privadas para cubrir las carencias de Medicare Original. Esta cobertura de Medigap paga diversos tipos de asistencia sanitaria que Medicare no cubre o cubre sólo parcialmente. La elegibilidad de los pacientes para estos planes de seguro complementario es relativamente sencilla.
En primer lugar, debe estar seguro de que cumple los requisitos para acogerse a Medicare. En la mayoría de los casos, cualquier persona mayor de 65 años tiene derecho a Medicare. Algunas personas más jóvenes, las que padecen ciertas discapacidades y las que padecen una enfermedad renal terminal también cumplen los requisitos. Las leyes federales no exigen que las compañías de seguros vendan una póliza Medigap a los menores de 65 años, ni siquiera a los que reúnen los requisitos para Medicare. Sin embargo, algunos estados sí exigen que las aseguradoras emitan pólizas para las personas con derecho a Medicare y menores de 65 años. El Medicare original se divide en la Parte A (hospitalaria) y la Parte B (médica). No hay primas para la Parte A si cotizó a Medicare mientras trabajaba. Todo el mundo paga una prima por la Parte B. Si decide contratar una póliza Medigap, también deberá pagar la prima correspondiente.
Si es beneficiario de las Partes A y B de Medicare y tiene al menos 65 años, también puede suscribir una póliza Medigap. Hay otras cuestiones que debe tener en cuenta en relación con la elegibilidad. Los 6 meses anteriores y los 6 meses posteriores a su 65 cumpleaños y a su inscripción en la Parte B de Medicare constituyen el periodo de inscripción abierta de Medigap. Durante este periodo de 6 meses, puede contratar cualquier póliza Medigap que se ofrezca en su estado.
- Las compañías de seguros no pueden negarse a venderle una póliza Medigap debido a una discapacidad o un problema de salud.
- Si tiene una discapacidad o un problema de salud, los proveedores de Medigap no pueden cobrarle una prima superior a la que cobran a otras personas de 65 años.
- A veces, una aseguradora Medigap puede negarse a cubrir problemas de salud preexistentes durante un máximo de seis meses si usted tenía el problema antes del inicio de la póliza. Esto sólo ocurre si el problema de salud se diagnosticó o trató en los seis meses anteriores al inicio de la póliza.
- Sin embargo, si adquiere la póliza durante el periodo de inscripción abierta y tenía al menos seis meses de "cobertura acreditable" previa, la compañía no puede hacerle esperar por ninguna enfermedad preexistente.
- Si ha tenido menos de seis meses de "cobertura acreditable", el periodo de carencia se reduce en los meses de cobertura acreditable que haya tenido.
La cobertura acreditable se refiere a la cobertura anterior que ha tenido sin interrupción. Significa que ha tenido una cobertura sin interrupción de más de 63 días. Puede incluir
- Un plan de salud colectivo (como un plan de empresa)
- Un seguro de enfermedad
- Medicare Parte A o Medicare Parte B
- Medicaid
- Un programa médico del Servicio de Salud Indio o de una organización tribal
- TRICARE (programa de asistencia sanitaria para militares dependientes y jubilados)
- Un plan de prestaciones sanitarias para empleados federales
- Un plan de salud pública
- Un plan de salud conforme a la Ley del Cuerpo de Paz 71
El periodo de inscripción abierta es importante, pero si espera, no perderá necesariamente la posibilidad de contratar una póliza Medigap. Es cierto que las compañías de seguros no siempre están obligadas a venderle una póliza Medigap. Si le venden un plan cuando está fuera del periodo de inscripción abierta, el coste podría ser significativamente más elevado. No obstante, en determinadas circunstancias, es posible que pueda contratar un plan fuera del periodo.
Las normas de Medigap varían de un Estado a otro. Los Estados pueden tener diferentes requisitos para las empresas que venden pólizas de Medigap.
Hay una regla importante que se aplica a los que deciden formar parte de un Plan Medicare Advantage. No puede adquirir una nueva póliza Medigap si forma parte de un Plan Medicare Advantage. Si no está satisfecho con su Plan Medicare Advantage, tiene derecho especial a comprar una póliza Medigap si vuelve a Medicare Original en los 12 meses siguientes a su afiliación inicial.
Si tenía una póliza Medigap antes de inscribirse en su Plan Medicare Advantage, es posible que pueda recuperar esa misma póliza, siempre que la compañía a la que se la compró siga vendiendo esa póliza Medigap en concreto. Algunas pólizas Medigap ya no se ofrecen. Aunque pueda volver a esa misma póliza, si incluía cobertura de medicamentos no podrá recuperar esa parte de la póliza. Sin embargo, debería poder inscribirse en un Plan Medicare de Medicamentos Recetados (Medicare Parte D). Si se inscribió en un plan de Medicare la primera vez que tuvo derecho a la cobertura de Medicare, podrá elegir entre cualquier plan Medigap durante el periodo de inscripción o cuando ejerza sus derechos especiales con respecto a su plan Advantage.
No está obligado a darse de baja de un plan Medigap que ya tenga cuando se inscriba en un plan Medicare Advantage. No puede tener cobertura de medicamentos recetados tanto a través de una póliza Medigap como de un plan de medicamentos de Medicare, como se ha indicado. Además, es importante saber que no puede utilizar un plan Medigap para pagar copagos, deducibles y primas en un plan Medicare Advantage como lo haría si tuviera Medicare Original. Por lo tanto, conservar una póliza Medigap cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage es dudoso.
En cuanto a la posibilidad de cambiar de póliza de Medigap, normalmente no se tiene este derecho a menos que se esté dentro del periodo de inscripción abierta de 6 meses o se dé alguna de las circunstancias específicas que lo permiten. Como se ha señalado, los distintos estados tienen normas diferentes y es posible que pueda cambiar si una aseguradora le vende una póliza.
