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Cuando se trata de cobertura de seguro, hay muchas opciones disponibles para los mayores de edad de 65 años. Los planes Medicare Advantage son una forma alternativa de recibir la cobertura de las Partes A y B de Medicare. Los planes Advantage suelen denominarse "Parte C" o "Planes MA" y están disponibles a través de aseguradoras privadas aprobadas por Medicare. Medicare Advantage es una forma de sustituir a las prestaciones de Medicare Original, mientras que la póliza Medigap complementa la cobertura de Medicare Original. La mayoría de estos planes cubren los medicamentos con receta, pero debe acudir a proveedores de la red dentro del área de servicio designada para mantener los costes bajos. Los planes incluyen un límite de desembolso para ayudar a cubrir cualquier gasto inesperado. Aunque estos planes ofrecen el mismo tipo de cobertura que Medicare Parte A y Medicare Parte B, puede haber lagunas en dicha cobertura.
A continuación se indican los tipos más comunes de planes Medicare Advantage:
- Planes de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
- Planes de Organización de Proveedores Preferentes (PPO)
- Planes privados de pago por servicio (PFFS)
- Planes para necesidades especiales (SNP)
Explicación de las HMO
En general, debe recibir asistencia de proveedores de la red, salvo en los casos siguientes:
- Atención de urgencia
- Atención urgente fuera de la zona
- Diálisis fuera de la zona
Debe elegir a su médico de atención primaria dentro de la red. El plan debe notificarle si su médico decide abandonar la red. Si acude a un proveedor fuera de la red, normalmente deberá abonar el coste total de la visita. Por lo general, se requiere derivación para cualquier visita a un especialista, a menos que el servicio requerido forme parte de una revisión anual rutinaria.
Explicación de las OPC
Las compañías de seguros privadas ofrecen PPO con sus propios médicos, hospitales y otros proveedores sanitarios dentro de la red. Visitar a los proveedores de la red reduce sus costes, ya que puede tener que pagar más por los facultativos de fuera de la red. Este tipo de plan Advantage no le obliga a elegir un médico de atención primaria y no necesita una derivación para las visitas a especialistas. Los PPO suelen ofrecer más prestaciones que Medicare Original, pero tendrá que pagar más por ellas.
Explicación de los PFF
En los planes privados de pago por servicio, la aseguradora privada (y no Medicare) decide cuánto pagará a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención sanitaria, además de cuánto tendrá que pagar usted de su bolsillo por cada visita. Puede acudir a cualquier médico aprobado por Medicare que acepte las condiciones de pago del plan. Es fundamental que se asegure de que el profesional sanitario está de acuerdo con las condiciones del PFF antes de cualquier tratamiento, ya que de lo contrario podría tener que hacerse cargo del coste. Sin embargo, no todos los proveedores aceptarán, por lo que es mejor acudir a esos médicos y centros si el plan ofrece una red. Dependiendo del tipo de plan, es posible que disponga de cobertura de medicamentos con receta, pero si no está disponible, tendrá que inscribirse en la Parte D de Medicare para surtir las recetas. Los PFF no exigen que elija un médico de cabecera ni que le remitan a un especialista.
Explicación de los SNP
Los planes de necesidades especiales limitan su afiliación a las personas con enfermedades o características específicas. Las aseguradoras privadas basan sus prestaciones, la elección de proveedores y los formularios de medicamentos en el tipo concreto de grupo al que atienden. Dado que la atención es especializada, los SNP suelen tener proveedores dentro de la red que son expertos en la enfermedad o afecciones de los afiliados a los que atienden. Por lo general, lo mejor es que visite a proveedores de la red para mantener los costes al mínimo. Sólo en los casos de atención de urgencia o emergencia y de diálisis fuera de servicio, los planes ofrecen cobertura fuera del trabajo. A diferencia de otros planes, los SNP exigen que tenga un proveedor de atención primaria o un coordinador de cuidados. Además, son necesarias las derivaciones para cualquier visita al especialista. Otros factores importantes a tener en cuenta son que el plan debe limitar la afiliación a las personas que viven en determinadas instituciones, a las que reúnen los requisitos para recibir Medicaid y Medicare y a las personas con enfermedades discapacitantes o crónicas.
Estos son sólo cuatro de los tipos más comunes de planes Medicare Advantage. Como puede ver, todavía puede haber lagunas en la cobertura con estos planes. Para obtener información más detallada sobre los diferentes planes y cómo puede complementar su cobertura, concierte una cita con los expertos de The Benefit Link. Con más de 28 años de experiencia y acceso a prácticamente todas las principales compañías de seguros, ¡podemos encontrar el plan adecuado para usted!
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