Si vous avez déjà examiné les avis de synthèse de votre assurance maladie, vous avez probablement constaté que le "montant facturé" par votre prestataire d'assurance maladie pour vos factures médicales n'est pas nécessairement le même que le montant "approuvé par l'assurance maladie". En effet, Medicare n'approuve que le montant figurant dans la grille tarifaire de Medicare pour chaque type particulier de service de Medicare.
La grille tarifaire de Medicare est une liste qui stipule le montant maximum que Medicare a accepté de payer à ses prestataires et fournisseurs contractuels de Medicare pour leurs services et produits. Il s'agit des médecins, des institutions, des fournisseurs d'équipements médicaux, etc. Le Congrès des États-Unis est chargé de fixer la grille tarifaire de Medicare. Le Congrès des États-Unis est responsable de la fixation de la grille tarifaire de Medicare, par le biais d'une législation fédérale, qui peut changer d'une année à l'autre.
Pourquoi il existe
La grille tarifaire de Medicare a été mise en place à l'origine pour protéger les bénéficiaires de Medicare. Avant l'existence de ce barème, les prestataires et fournisseurs de Medicare étaient rémunérés pour leurs services et produits sur la base du montant qu'ils facturaient. Si l'assurance maladie n'acceptait pas de payer la totalité du montant facturé, les prestataires et fournisseurs étaient autorisés à facturer le montant restant au bénéficiaire de l'assurance maladie. La grille tarifaire de l'assurance maladie a été mise en place pour éviter que les bénéficiaires de l'assurance maladie ne soient responsables des soldes impayés de leurs factures médicales. En établissant ce barème, Medicare a pu limiter le montant que les prestataires et fournisseurs de Medicare pouvaient recevoir pour chaque type de service. Cette limite a effectivement limité le montant que les bénéficiaires de Medicare pouvaient également se voir facturer.
Controverse
En 2010, le Congrès des États-Unis a envisagé de réduire jusqu'à 25 % de nombreux paiements du barème de Medicare afin de contrôler l'augmentation des coûts des soins de santé. La proposition était controversée pour plusieurs raisons. Tout d'abord, les médecins et autres prestataires et fournisseurs de soins médicaux n'étaient pas satisfaits à l'idée de recevoir moins d'argent de Medicare pour leur travail auprès des bénéficiaires de cette assurance. En outre, certaines associations craignaient que si les médecins ayant passé un contrat avec Medicare étaient contraints d'accepter une réduction significative du paiement de leurs services médicaux, ils décideraient d'annuler leur contrat avec Medicare. Les associations craignaient que les bénéficiaires de Medicare n'aient alors beaucoup moins de choix de prestataires de soins dans leur région. En raison de l'âpreté du débat, le Congrès a adopté une loi qui prolonge la grille tarifaire actuelle de Medicare jusqu'à la fin de l'année 2011, ce qui laisse le temps de poursuivre l'examen de la question.
Effet sur les primes d'assurance médicale
Le barème d'honoraires de Medicare n'a pas d'incidence directe sur les primes ou les quotes-parts de Medicare. Vos primes d'assurance médicale sont généralement basées sur le nombre de bénéficiaires inscrits dans votre plan et sur le coût de l'assurance médicale dans votre région. En outre, les primes d'assurance maladie pour les parties A et B de l'assurance maladie sont principalement basées sur le niveau de revenu de chaque bénéficiaire. Cependant, le coût des soins médicaux dans votre région peut également être un facteur dans le calcul de vos primes d'assurance médicale. Par conséquent, les modifications apportées à la grille tarifaire de Medicare peuvent entraîner de légères modifications de votre prime d'assurance maladie dans les années à venir, en particulier si vous bénéficiez d'un plan Medicare Advantage.
Effet sur le choix du fournisseur
La grille tarifaire de Medicare pourrait indirectement affecter votre choix de prestataires de services médicaux. Les médecins des États-Unis qui souhaitent fournir des services médicaux aux bénéficiaires de Medicare ont le choix de contracter avec Medicare en tant que médecin participant ou non participant. Un médecin participant s'engage à accepter le tarif approuvé par Medicare et figurant dans la grille tarifaire de Medicare comme paiement intégral de tout service médical fourni à un bénéficiaire de Medicare. Un médecin non participant peut déterminer au cas par cas s'il accepte le tarif approuvé par Medicare figurant dans la grille tarifaire de Medicare comme paiement intégral des services médicaux fournis à un bénéficiaire de Medicare ou s'il facture directement le patient de Medicare et demande un montant supérieur à celui approuvé par Medicare. Les médecins peuvent également se retirer complètement du système Medicare et choisir d'être un médecin contractuel privé. Dans ce cas, les médecins ne peuvent pas recevoir de paiements de Medicare pour les services médicaux qu'ils fournissent à leurs patients. Les patients d'un médecin contractant privé ne peuvent pas non plus soumettre de demandes de remboursement à Medicare pour leurs factures médicales.
On suppose souvent que si la grille tarifaire de Medicare est modifiée pour refléter une réduction significative des paiements de Medicare aux médecins, de nombreux médecins choisiront alors de se retirer complètement du système Medicare et de travailler simplement en tant que médecins contractuels privés. Dans ce cas, les bénéficiaires de l'assurance maladie risquent de voir leur choix de prestataires de soins limité
